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后腹腔镜解剖性肾上腺切除术31例分析后腹腔镜解剖性肾上腺切除术

时间:2012-09-03 来源:徐州男科医院 字体大小:[ ] 在线咨询网上挂号

作者:吴斌,莫乃新,史红雷 单位:江苏大学附属武进医院泌尿外科,江苏 常州 【摘要】目的:探讨后腹腔镜解剖性肾上腺切除术的临床疗效。方法:回顾性分析本院2008年6月至2010年6月行后腹腔镜解剖性肾上腺切除术31例患者临床资料。结果:31例手.....

作者:吴斌,莫乃新,史红雷   单位:江苏大学附属武进医院泌尿外科,江苏 常州

    【摘要】目的:探讨后腹腔镜解剖性肾上腺切除术的临床疗效。方法:回顾性分析本院2008年6月至2010年6月行后腹腔镜解剖性肾上腺切除术31例患者临床资料。结果:31例手术全部成功,手术时间70~225 min,平均110 min,所有患者未发生周围脏器损伤,术中术后均未输血。结论:后腹腔镜解剖性肾上腺切除术解剖层次清晰,出血少,并发症少,为治疗肾上腺外科疾病的安全有效术式。
    【关键词】  腹腔镜; 肾上腺切除术; 后腹腔
    随着后腹腔镜技术在泌尿外科的应用和发展,肾上腺手术基本都能通过后腹腔镜技术完成。但肾上腺体积小, 位置深, 血供丰富, 是后腹腔镜手术中的难点。 2008 年6 月至2010 年6 月,我们成功开展后腹腔镜解剖性肾上腺切除术31例,取得满意疗效,现报告如下。
    1 对象与方法
    1.1 病 例
    本组31例,男12例,女19例,年龄27~76岁,平均48岁。右侧15例,左侧16例,均为单发,肿瘤直径1.0~5.5 cm,平均2.7 cm。其中嗜铬细胞瘤2例,原发性醛固酮增多症5例,库欣综合征2例,肾上腺海绵状血管瘤1例,肾上腺无功能皮质腺瘤13例,肾上腺皮质结节性增生4例,肾上腺囊肿4例。术前患者均行CT扫描,部分患者行磁共振成像检查及相关内分泌激素测定。术前准备按不同病情予扩容,控制血压,纠正低血钾,补充皮质激素等对症处理。
    1.2 方 法
    采用气管插管静脉复合麻醉,患者90°健侧卧位,抬高腰桥以充分显露术侧腰部,三孔法置Trocar。先于腋中线髂嵴上2 cm处切开2 cm小切口,钝性分开腰背筋膜进入后腹腔,用手指钝性分离向内侧推开腹膜,置入自制气囊,注入气体500 ml,保留5 min,建立人工腹膜后间隙,在手指引导下,分别于腋后线12肋下穿刺置入10 mm Trocar,腋前线肋弓下置入5 mm Trocar,注意防止损伤腹膜。气腹压力14 mmHg。
    首先紧靠侧腹壁清除Gerota筋膜外的腹膜后脂肪组织,纵行打开Gerota筋膜,在肾上腺背面、腹面及肾面三个相对无血管平面内进行有序分离切除肾上腺[1]。降低气腹压至5 mmHg,明确无活动性出血后,用自制标本袋取出切除组织,后腹腔置引流管一根。
    2 结 果
    全部手术顺利完成,手术时间70~225 min,平均110 min,术中出血15~250 ml,平均75 ml。术中术后均未输血,术后均未使用镇痛药,术后仅1例因并发应急性溃疡出血而禁食4天,其余均于术后1天进食及下床活动。 本组无死亡病例, 无肝、胆、胰、脾、肾、肠管等脏器损伤,无中转开放病例。本组并发腹膜损伤3例,皮下气肿4例,门诊随访1年无复发病例。
    3 讨 论
    自从1992年Gagner等[2]首次报道腹腔镜肾上腺切除术以来,该技术以微创、恢复快、疗效确切等优点得到迅速推广和普及,逐步成为外科手术治疗肾上腺疾病的标准术式[3]。在此基础上,Zhang等[4]于2007年系统阐述了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术,其特点是在肾上腺周围三个相对无血管层面内有序地分离显露,出血少,术野清晰,并发症少,安全性更高。
    在本组手术过程中我们的体会如下:① 后腹腔镜解剖性肾上腺切除术符合泌尿外科医生手术习惯,且对腹腔脏器干扰小,腹内脏器副损伤发生率低,是肾上腺外科手术的优选术式。既往困扰后腹腔径路的难点在于操作空间小,术中缺乏典型解剖标志导致肾上腺定位显露困难。而解剖性肾上腺切除术,去除了后腹腔脂肪组织,较大限度增大了手术操作空间。并且对肾上腺的游离显露始终在其周围三个相对无血管层面内进行,而不是盲目地在覆盖肾上极和肾上腺周围的脂肪堆中寻找肾上腺,大大加快了手术进程,同时避免了周围脏器损伤的发生。② 正确找到相对无血管层面是手术成功的关键。打开Gerota筋膜后,领先步先寻找较容易定位的肾上腺背面无血管平面,其位于肾周脂肪囊外上方与腰大肌之间,稀疏的白色网状组织是其特征性标志,其中血管极少,以腰大肌为指引可迅速完成该步骤。第二步游离肾上腺腹侧平面,该平面位于肾脂肪囊内上方与前层Gerota筋膜之间,较致密,初学者不易辨认,分离时应紧靠Gerota筋膜,可用超刀及吸引器交替进行分离。肾上腺腹面紧靠该层面,分离时注意避免对其过度挤压引起破裂出血。较后游离肾上腺肾面,该层面特征性标志为垂直排列的白色索带样组织,其内含有肾上腺下极小血管,分离时以肾上极包膜为指引标志,可用超刀锐性分离。③ 肾上腺中央静脉的处理。右侧中央静脉直接汇入腔静脉,管径短而粗,如果患者瘤体大,靠近肾门或肾上腺周围黏连,处理难度大,是术中大出血的重要因素。游离肾上腺腹侧时,可先将肾门上方下腔静脉表面游离出来。下腔静脉周围往往有一较疏松间隙,在此间隙中以腔静脉为指引标志向上用吸引器钝性分离,可方便显露出中央静脉。若瘤体较大遮挡视野,可先于肾上极平面自腔静脉表面向外侧分离,先分离肾上腺肾面,此时肾脏因重力作用自行下移,增加操作空间。④ 常见并发症处理。由于后腹腔镜解剖性肾上腺切除术的分离在相对无血管层面进行,术中出血少,视野清晰,目前未见有周围脏器损伤及大出血等严重并发症报道[4-6]。传统腹腔镜肾上腺手术组织器官损伤发生率达1.27%[7],因此,本术式手术安全性高。本组腹膜损伤3例均在游离肾上腺腹侧时发生,无需处理,但腹膜破损后因气体进入腹腔引起腹膜向外侧膨隆,进一步减小了操作空间,可于腋前线增加一5 mm Trocar,由助手取无损伤钳将腹膜向内侧推开即可。本组另有4例发生皮下气肿,术后自行吸收,无不良反应。
    综上所述,后腹腔镜解剖性肾上腺切除术是肾上腺切除的优选术式,创伤小,术中视野清晰,并发症少,安全性高,值得临床推广。
    【参考文献】
    [ 1 ] 张旭. 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J]. 临床泌尿外科杂志,2007,22(8):561-564.
    [ 2 ] Gagner M, Lacroix A, Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing′s syndrome and pheochromocytoma[J]. N Engl J Med, 1992,327(14): 1033.
    [ 3 ] Gill IS, Hobart MG, Schweizer D, et al. Outpatient adrenalectomy[J]. J Urol, 2000,163(3): 717-720.
    [ 4 ] Zhang X, Fu B, Lang B, et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases[J]. J Urol, 2007,177(4): 1254-1257.
    [ 5 ] 刘建军,丁德刚. 解剖性后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤48例经验总结[J]. 中国内镜杂志,2009,15(8):825-827.
    [ 6 ] 王德林,吴小侯,蒲军,等. 33例后腹腔镜解剖性肾上腺切除术临床效果观察[J]. 重庆医学,2009,38(21):2683-2684.
    [ 7 ] 王春喜,芦志华. 腹腔镜肾上腺手术热点问题的探讨[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(5):373-376.
    申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,仅供参考不构成任何学术建议。

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